Patologia Venosa

 

PATOLOGIA VENOSA:

 

Varici degli Arti Inferiori

      Per malattia varicosa si intende una affezione delle vene superficiali degli arti inferiori (vene grande o piccola safena e/o loro collaterali).

 

 

      Si tratta di una affezione che interessa circa il 30% della popolazione con netta prevalenza del sesso femminile.

      La patologia può essere primitiva (la più frequente) o secondaria (da ipertensione venosa profonda dovuta a pregresse trombosi venose profonde). Fattori predisponenti sono rappresentati dalla familiarità, contraccettivi orali, gravidanze e la stazione eretta prolungata.

      Si tratta di una patologia a carattere cronico e progressivo caratterizzata dalla perdita di funzionalità del sistema valvolare delle vene che svolge l’azione di impedire il reflusso di sangue nelle zone periferiche; pertanto la compromissione del suddetto apparato comporta lo sfiancamento progressivo delle vene stesse che diventano sempre più evidenti fino a manifestarsi come varici (vene tortuose e dilatate). Il sangue quindi non defluisce in modo corretto e ristagna nelle zone periferiche (gambe, piedi), manifestandosi talvolta oltre che con l’evidenza di varici, con tutto il corredo sintomatologico tipico della malattia, comprendente: pesantezza, crampi notturni, prurito ed edemi a carico degli arti inferiori. Progressivamente la patologia  può comportare la comparsa di “segni e complicanze” altrettanto tipiche:

• alterazioni cutanee degli arti inferiori quali arrossamento, discromie (macchie scure), secchezza cutanea fino all’insorgenza di  ulcere venose che si localizzano tipicamente nella zona della “ghetta” (terzo inferiore di gamba, caviglia e piede).
• tromboflebiti delle varici (infiammazioni della parete venosa con trombosi al suo interno) con il rischio di estensione al circolo venoso profondo con eventuali embolie polmonari
• rottura di varice ( spesso anche per trauma lieve) con conseguente sanguinamento

      La diagnosi si basa sulla evidenza clinica e/o sul rilievo strumentale (EcoColorDoppler) di insufficienza venosa.

      Non sempre la patologia varicosa deve essere trattata chirurgicamente. Il trattamento chirurgico della patologia varicosa ha la funzione di abolire i sintomi e impedire che si determinino le complicanze sopracitate o, qualora già presenti, l’estensione delle stesse.

 

Tipologie di Trattamento: il trattamento delle varici si avvale di molteplici metodiche, a seconda del tipo clinico di varici, del tipo di reflusso riscontrato all’esame EcoColorDoppler,  dell’età del paziente e del suo stato clinico generale.

      Non tutte le tecniche inoltre danno gli stessi tipi di risultati in termini di percentuali di successo, complicanze e recidive.

      E’ importante quindi discutere con lo Specialista e farsi illustrare (per il proprio caso) quale siano le tecniche possibili e fra queste, quale sia la migliore (per la propria situazione).

Le tecniche chirurgiche più frequentemente adottate internazionalmente e che nel nostro centro vengono “ritagliate su misura” del singolo paziente sono:

1. Varicectomie ( altresì definite flebectomie) isolate, cioè la semplice incisione cutanea e l’asportazione delle varici.
2. Safenectomia, che consiste nello sfilare (“stripping”) la vena grande e/o piccola safena. Tale intervento di solito è associato alle varicectomie e alla crossectomia.
3. Crossectomia, cioè la legatura e sezione della safena all’inguine (se grande safena) o al poplite (se piccola safena), allo sbocco di queste nel sistema venoso profondo
4. Obliterazione Endovenosa con metodica Laser (EVLT) o Radiofrequenza (Closure) della grande o piccola safena associata o meno a varicectomie.
5. Obliterazione Endovenosa con Scleromousse o ultimamente anche con utilizzo di speciale Colla CianoAcrilica

      Tali interventi vengono eseguiti solitamente in regime ambulatoriale con tecnica anestesiologica locale con modesta sedazione, permettendo così una precoce deambulazione.

 

Interventi per Varici                  

            Crossectomia                                                                 Stripping

 

 

  

 

           RadioFrequenza/Laser                                                          Sclerosi Liquida e Mousse

 

Scleroterapia

     Consiste nella iniezione (con materiale idoneo, sterile e mono-uso) dentro il vaso da trattare di una sostanza sclerosante: usualmente Lauromacrogol 400 (Atossisclerol) o Sodio Tedradecil solfato (Fibrovein), entrambe in varie concentrazioni, che causa una reazione infiammatoria del vaso trattato allo scopo di ottenerne la chiusura permanente e la successiva scomparsa. 

     L’iniezione determina, talvolta, una sensazione di lieve dolore/bruciore, quasi sempre transitorio e ben tollerabile. 

     L’obiettivo del trattamento è quello del miglioramento funzionale ed estetico della malattia venosa e impedire l’evoluzione peggiorativa nel tempo.

Per “Scleroterapia Maggiore” si intende il trattamento delle varici ostiali e troculari della Grande e Piccola Safena, utilizzata in casi in cui vi sia l’indicazione, anche se nella maggior parte dei casi viene trattata con intervento chirurgici “open” o trattamento “endovascolare” (vedi paragrafo precedente), così come quella, a maggior indicazione, di grossolane Varici Reticolari Extrasafeniche, sia primitive, che recidive dopo precedente intervento chirurgico.

     Il trattamento sclerosante delle vene varicose maggiori comporta in genere la scomparsa delle varici, trasformate in cordoni che poi si riassorbono, ma sono necessarie spesso sedute di scleroterapia di "richiamo", a distanza di uno-due anni dal primo trattamento, sulle varici trattate o su eventuali nuove varici, al fine di consolidare il primo risultato ottenuto.

Per “Scleroterapia Minore” si intende il trattamento di: 

- Teleangectasie (comunemente chiamate capillari), vasi inferiori al mm e che ne rappresenta il trattamento di scelta ed è basato su multiple iniezioni per seduta, spesso ripetute
   negli anni.

- Varici di rami venosi secondari (reticolari e/o collaterali) di diametro medio/piccolo (< 1 cm) senza compromissione significativa del sistema safenico: varici isolate/varici post-operatorie come “finissage” o per recidive nel tempo. Il trattamento rappresenta un’alternativa al trattamento chirurgico o altri tipi di trattamento.

     In entrambi i casi necessiterà una calza elastica di 1° classe di compressione, da applicare al termine della seduta. Evitare l’applicazione di creme idratanti sull’arto da trattare dalla sera prima, che comprometterebbe l’adesione dei cerotti applicati sull’ovatta so tamponi da compressione nella sede dell’iniezione.

 

Effetti avversi/indesiderati

Come tutti i trattamenti eseguiti in Medicina, anche quello scleroterapico può avere i suoi effetti collaterali ed anche le sue complicanze.

- Pigmentazioni o macchie cutanee: soprattutto nel caso in cui vengano sclerosate delle vere e proprie varici e più spesso con ScleroMousse ( Transitoria <3 mesi - Persistente 3-12 mesi - Permanente >1 anno nonostante trattamenti cosmetici, presente in <1%).

- Macchia di capillari rossi o “Matting” in 5-10%: con il tempo e ulteriori trattamenti l’incidenza si riduce a circa 0,5-1%.

- Piccola ulcerazione a lenta guarigione in sede di iniezione in 0,2%.

- Reazione allergica in genere locale (allergia al farmaco o materiale di medicazione) = 0,2%: valutare l’allergia personale dell’utente a farmaci e a materiale adesivo

Quelle gravi, sono fortunatamente eccezionali. (1/1.000 - 1/10.000):
- la trombosi venosa profonda (non eseguire se rischio elevato di trombosi venosa per vari fattori)
- la reazione allergica anafilattica maggiore
- disturbi aspecifici transitori locali e generali.

- E' assolutamente da evitare, infine, l'esposizione protratta delle parti trattate alla luce solare o ai raggi UVA per tutto il periodo di guarigione (2 mesi); i raggi ultravioletti rallentano infatti la guarigione stessa (scomparsa delle telangectasie o delle varici) e fanno aumentare significativamente il rischio di iperpigmentazione

 

Trombosi Venose Superficiali (TVS)

      Consistono in processi infiammatori e trombotici che coinvolgono le vene superficiali (assi safenici e non)

      L'elemento predominante è l’infiammazione primitiva della parete che coinvolge successivamente l'endotelio con la formazione di un trombo adeso alle strutture tissutali.

      Nei territori interessati dal processo compare una zona di arrossamento ed indurimento, spesso cordoniforme, talvolta accompagnata da succulenza locale, e da dolore che aumenta con la palpazione della zona colpita.

      Dopo un'attenta valutazione con EcoColorDoppler della localizzazione ed estensione del processo flebotrombotico il trattamento consiste in:

• Deambulazione con compressione elastica (I classe).
• Riposo a letto con arti in scarico (sollevati)
• Eparine a basso peso molecolare o Fondaparinux
• Antiinfiammatori orali e locali.

 

Trombosi Venose Profonde (TVP)

Consistono in una trombosi occludente delle vene sottofasciali degli arti inferiori causata da una condizione di stasi, di ipercoagulabilità o di danno endoteliale (Triade di Virchow).

L'incidenza annuale nella popolazione generale è stimata nel 1-2 per 1000 abitanti.

Si distinguono forme monoepisodiche (20-30%) primitive  o secondarie e recidivanti (70-80%) primitive o secondarie.

In entrambi i gruppi prevalgono le forme secondarie a: interventi chirurgici - neoplasie - gravidanza - cardiovasculopatie - stati ipercoagulativi - immobilizzazioni prolungate - malattie flogistiche, infettive e degenerative - obesità - età avanzata. 

La localizzazione agli arti inferiori è la forma più comune di trombosi venosa e viene distinta in:

- Distali: interessano esclusivamente le vene del polpaccio o la vena poplitea al di sotto della rima articolare.

- Prossimali: le forme che si estendono al di sopra della rima articolare del ginocchio.

Le complicanze emboliche di rilevanza clinica sono sostenute nella maggior perte dei casi da TVP prossimali, e più raramente da quelle distali.

Un'estensione prossimale delle TVP distali non trattate con eparina si verifica nel 25% dei casi, generalmente entro 7 giorni dalla comparsa dei primi sintomi.

La sintomatologia può essere rappresentata da:

 - dolore spontaneo esacerbato dal movimento

- edema

- rossore o cianosi

- aumento della temperatura e delle dimensioni dell'arto

- sviluppo di collaterali superficiali dilatati

- phlegmasia alba/cerulea dolens.

Statisticamente, tuttavia, il 70-75% dei soggetti ambulatoriali con questi sintomi risulta negativo per TVP (numerose diagnosi differenziali), mentre il 30-50% delle TVP risulta asintomatico.

Lo strumento che viene più largamente interessato per lo screening e la diagnosi precoce è l’EcoColorDoppler, anche se la sua specificità si riduce per le TVP distali isolate.

A questo viene associata o preceduta dalla Rilevazione del D-Dimero: è il prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata e può trovarsi in circolo per molte cause tra cui la TVP. Alta sensibilità, ma bassa specificità e viene utilizzato per l'alto valore predittivo negativo

Nella diagnosi di TVP prossimali (pelviche, iliache, cavali) e nella definizione dei quadri di embolia polmonare vie utilizzata la TAC/RM.

Obiettivo primario della terapia della TVP consiste nel contrastare l'accrescimento del trombo, nel prevenire l'embolia polmonare e nel ripristinare la pervietà dell'asse venoso trombizzato:

- Eparine a basso peso molecolare o Fondaparinux o Eparina sodica e.v.
- Anticoagulanti orali  (TAO-NAO)

- Deambulazione con calze elastiche a compressione terapeutica I e II

- Riposo a letto con arti in scarico (sollevati)
- Filtri cavali, se impossibilità ad adottare anticoagulazione e rischio elevato di embolia polmonare.

 

SINDROME POST-TROMBOTICA

Consiste in un complesso di alterzioni funzionali e strutturali che interessano il circolo venoso, linfatico e le strutture tessutali a seguito di pregressi fenomeni di trombosi venosa profonda.

L'ipertensione venosa provocata sia dall'ostruzione trombotica che dall'incompetenza valvolare che segue la ricanalizzazione è l'evento patologico alla base dei sintomi clinici.

In seguito ad un processo trombotico si assiste alla formazione di circoli supplenti collaterali profondi e superficiali, quest'ultimi resi possibili dalla compromissione irreversibile degli apparati valvolari delle vene comunicanti che vengono forzati dall'ipertensione venosa.

La ricanalizzazione dei segmenti ostruiti determina un ritorno di flusso in vasi in cui il distretto valvolare è ormai distrutto con conseguente ipertensione venosa distale progressiva.

L'ipertensione venosa causa degenerazione della permeabilità capillare con deposizione di fibrina extravascolare, liposclerosi sottocutanea e necrosi tissutale.

Se non trattata precocemente con le misure precedentemente descritte, si può sviluppare un complesso sintomatologico rappresentato da:

- Edema molle o duro (se vi è concomitante ipodermite o sovrainfezioni microbiche).

- Senso di peso e/o dolore durante la marcia.

- Dermatiti  microbiche o micotiche  dall'aspetto eczematoso e ipodermiti sclerotiche o celluliti indurative con aspetto di placche dure, adese alla cute e scure.

- Cute atrofica, inestensibile, spesso dolente.

- Ulcere trofiche prevalentemente in regione sovramalleolare ove sono presenti vene perforanti cronicamente incontinenti.